Diverticolite Complicata: quando la situazione si fa più grave.
La diverticolite complicata rappresenta una condizione clinica avanzata e potenzialmente pericolosa derivante dall'infiammazione dei diverticoli del colon che progredisce oltre lo stadio semplice, sviluppando complicazioni significative che richiedono interventi terapeutici più aggressivi. Questa patologia si manifesta quando l'infiammazione dei diverticoli (piccole sacche che si formano nella parete intestinale) evolve verso condizioni come perforazione, formazione di ascessi, fistole, stenosi od ostruzione intestinale. La gestione di questa condizione clinica varia significativamente in base alla gravità e al tipo di complicazione, spaziando dal trattamento antibiotico conservativo fino all'intervento chirurgico d'urgenza. La diagnosi precoce e l'intervento tempestivo sono fondamentali per ridurre il rischio di complicazioni potenzialmente letali come la peritonite diffusa.
Definizione e fisiopatologia della diverticolite complicata
La diverticolite complicata si riferisce all'infiammazione dei diverticoli del colon che progredisce oltre lo stadio di diverticolite acuta semplice, sviluppando complicazioni più gravi. I diverticoli sono estroflessioni "a dito di guanto", una specie di sacchetto, che si formano nella parete del colon, tipicamente nel sigma e nel colon discendente. Questi diverticoli si formano in genere come conseguenza di un aumento di pressione all'interno del colon, dove aree di debolezza della parete intestinale si sfiancano e gradualmente si trasformano in sacche. La diverticolite complicata comprende specificamente condizioni come perforazione libera, formazione di fistole, ascessi, stenosi o ostruzione intestinale.
Secondo la classificazione medica, mentre la diverticolite acuta non complicata rappresenta la manifestazione più frequente dell'infiammazione diverticolare, la forma complicata viene definita dalla presenza di ascessi, fistole, ostruzioni o perforazione libera. Circa il 12% dei pazienti con diverticolite presenta una malattia complicata, e queste complicazioni possono svilupparsi in seguito alla perforazione di un diverticolo infiammato. Il 15% dei pazienti con diverticolite complicata acuta presenta un ascesso pericolico o intramesenterico.
Se la diverticolite acuta non guarisce completamente, può evolvere in diverticolite cronica, che a sua volta può essere non complicata (definita come ispessimento della parete del colon o infiammazione cronica della mucosa in assenza di stenosi) o complicata (che comprende la malattia stenotica, potenzialmente causa di ostruzione acuta del colon e formazione di fistole).
Manifestazioni cliniche e sintomi
La diverticolite complicata si presenta con sintomi più gravi rispetto alla forma non complicata. Il paziente può eliminare sangue con le feci (rettorragia), avere importanti disturbi della canalizzazione, febbre, dolore addominale significativo e continuo nella parte sinistra dell'addome, difficoltà nell'andare di corpo (tenesmo) con sensazione di pesantezza e gonfiore.
Il quadro clinico tipico inizia con piccoli crampi al lato sinistro dell'addome, accompagnati dalla volontà di defecare e dalla sensazione di miglioramento dopo l'evacuazione. Tuttavia, in molti casi, i pazienti possono non riuscire a scaricarsi completamente (tenesmo) e continuare ad avere coliche. Con la progressione della malattia, si osservano segnali più preoccupanti come aumento della temperatura corporea, comparsa di un dolore importante e continuo nella parte sinistra dell'addome, e difficoltà nell'andare di corpo con sensazione di pesantezza e gonfiore.
Nelle forme avanzate, quando gli episodi infiammatori generano un ciclo vizioso di infiammazione-terapia-regressione continuo, si verifica una cicatrizzazione e un irrigidimento del sigma che si chiude, creando ulteriore difficoltà al transito delle feci. In questa fase possono anche verificarsi episodi di sanguinamento a causa dei processi infiammatori e cicatriziali. Il sigma, continuando a chiudersi e a ispessirsi, può portare a forme più gravi come l'occlusione intestinale o la perforazione dei diverticoli, con fuoriuscita di materiale fecale nella cavità addominale, una condizione nota come peritonite stercoracea che rappresenta un'emergenza assoluta.
Cause e fattori di rischio
La diverticolite si verifica quando uno o più diverticoli sviluppano piccoli (talvolta microscopici) fori che permettono ai batteri intestinali di fuoriuscire e invadere i tessuti circostanti. Alcuni medici ritengono che un diverticolo possa infiammarsi anche in assenza di perforazioni.
I diverticoli del colon si formano principalmente come conseguenza di un aumento della pressione all'interno del colon. Nella parete intestinale esistono aree di debolezza che, all'aumentare della pressione intraluminale (ad esempio in seguito a stitichezza, quando le feci si accumulano e la pressione sulle pareti del colon aumenta), si sfiancano e gradualmente si trasformano in diverticoli.
Fattori di rischio per lo sviluppo di diverticolite complicata includono l'età avanzata, l'uso di farmaci come corticosteroidi o altri immunosoppressori, e condizioni che compromettono il sistema immunitario come l'infezione da HIV o la chemioterapia. Inoltre, cambiamenti nell'alimentazione e nello stile di vita, come eccedere con cibi raffinati, grassi, speziati e irritanti, consumo di alcolici, bevande gassate e fumo, possono influenzare negativamente la salute dei diverticoli stimolando la mucosa intestinale.
Durante il periodo pandemico e in estate, sono stati osservati più casi di problemi legati ai diverticoli, probabilmente a causa di abitudini alimentari irregolari e meno salutari, con eccesso di alimenti irritanti a discapito di frutta, verdura e legumi.
Diagnosi e valutazione clinica
La diagnosi della diverticolite complicata si basa su una combinazione di valutazione clinica, esami di laboratorio e tecniche di imaging. Il primo obiettivo è confermare la diagnosi di diverticolite acuta e valutarne la gravità.
Per le persone con sospetta diverticolite acuta non complicata che non sono state ancora inviate per una valutazione ospedaliera, si raccomanda di rivalutare l'andamento dei sintomi e della temperatura corporea ed eseguire esami ematici come emocromo e proteina C-reattiva (PCR).
Nei pazienti con sospetta diverticolite acuta inviati ad una valutazione ospedaliera urgente, si raccomanda di sospettare una diverticolite acuta complicata sulla base dei sintomi clinici e degli esami di laboratorio. La tomografia computerizzata (TC) è considerata lo strumento diagnostico di scelta per la diverticolite complicata, in quanto consente di valutare l'estensione dell'infiammazione, identificare ascessi o perforazioni, e guidare eventuali procedure interventistiche come il drenaggio percutaneo.
Una volta risolto l'episodio acuto di diverticolite, è consigliabile procedere con una colonscopia per escludere altre patologie del colon come neoplasie o malattie infiammatorie intestinali.
Opzioni di trattamento per la diverticolite complicata
Gestione medica
Il trattamento della diverticolite complicata varia in base alla gravità e al tipo di complicazione. Per la diverticolite complicata con formazione di ascesso, che si verifica in una percentuale variabile tra il 15% e il 40% dei pazienti con diverticolite acuta del sigma, la gestione dipende dalla dimensione dell'ascesso e dalla stabilità clinica del paziente.
Il trattamento non chirurgico, che può consistere nella sola terapia antibiotica o in una combinazione di antibiotici e drenaggio percutaneo, è efficace fino all'80% dei casi. Per ascessi inferiori a 3 cm, la terapia antibiotica rappresenta spesso un'opzione sufficiente e, nei pazienti clinicamente stabili, può essere somministrata anche in regime ambulatoriale. Per ascessi superiori a 3 cm, invece, il solo trattamento antibiotico ha un tasso di fallimento molto più elevato, che può arrivare fino al 34%. In questi casi, è consigliato il drenaggio percutaneo, una procedura eseguita sotto guida ecografica o TC per svuotare l'ascesso e ridurre l'infiammazione.
La terapia antibiotica deve essere utilizzata nei pazienti con diverticolite acuta complicata, immunosoppressione, sepsi o comorbilità significative. Tipicamente, si utilizzano regimi antibiotici che coprono sia batteri aerobi che anaerobi, come la combinazione di metronidazolo (500 mg ogni 6-8 ore) con un chinolonico (ad esempio ciprofloxacina 500-750 mg ogni 12 ore) o con trimetoprim-sulfametossazolo.
Interventi chirurgici
La chirurgia è necessaria immediatamente per i pazienti con perforazione libera o quando si sospetta una peritonite con immissione di feci nel peritoneo. Altre indicazioni per la chirurgia comprendono sintomi gravi che non rispondono al trattamento non chirurgico entro 3-5 giorni e aumento del dolore, della dolorabilità e della febbre. Circa il 15-20% delle persone ricoverate con diverticolite acuta richiede un intervento chirurgico durante tale accesso.
La sigmoidectomia urgente è indicata nei pazienti con peritonite diffusa o nei casi in cui il trattamento medico fallisce. Le indicazioni principali per l'operazione includono peritonite multiquadrante o risposta infiammatoria sistemica travolgente dovuta a perforazione con contaminazione fecale o purulenta.
Dopo la resezione del colon malato, il chirurgo può scegliere tra diverse opzioni chirurgiche:
- Anastomosi colorettale primaria, con o senza ileostomia di protezione, preferibile nei pazienti stabili
- Colostomia terminale (Intervento di Hartmann), scelta più sicura in caso di instabilità emodinamica, acidosi o immunosoppressione
Sebbene l'Intervento di Hartmann fosse tradizionalmente lo standard, oggi l'anastomosi primaria è sempre più adottata, grazie a una riduzione delle complicanze post-operatorie. La resezione dovrebbe comprendere l'intero colon sigmoideo, con margini di colon e retto sani, per ridurre il rischio di recidiva.
Le tecniche chirurgiche comprendono la resezione colica laparoscopica, che risulta meno invasiva in quanto utilizza solitamente 4 piccole incisioni per rimuovere il tratto intestinale in cui si concentrano i diverticoli. Con questa tecnica, il ricovero e il periodo di recupero sono più brevi, come la ripresa delle funzioni del colon. Alternativamente, la tecnica aperta prevede un'incisione più ampia per accedere all'addome ed asportare il segmento di colon con i diverticoli.
Complicazioni potenziali e prognosi
Le complicanze della diverticolite complicata includono l'occlusione intestinale, la perforazione dei diverticoli (con conseguente fuoriuscita di materiale fecale nella cavità addominale), ascessi pericolici o intramesenterici, stenosi, formazione di fistole (collegamento tra l'intestino e altri organi come vescica o vagina), emorragia e peritonite.
Il fallimento del trattamento conservativo è definito dalla necessità di intervento chirurgico a causa del peggioramento della sepsi, recidiva dell'ascesso entro 30 giorni, o evoluzione verso complicanze maggiori.
Nei pazienti con diverticolite non complicata trattata in modo conservativo, i tassi di recidiva variano dal 13% al 33%, ma la probabilità di sviluppare una complicanza severa o richiedere un intervento chirurgico d'urgenza rimane molto bassa. Secondo i dati di follow-up, il rischio stimato di necessitare un intervento d'urgenza con formazione di stomia è di 1 su 2000 anni-paziente.
Le complicanze postoperatorie si verificano in circa il 17,6% dei pazienti operati per diverticolite complicata, con incidenza più elevata nei pazienti operati per peritonite diffusa (50%) e peritonite circoscritta (25%).
Prevenzione e consigli per la gestione
Per prevenire la diverticolite complicata e gestire la malattia diverticolare a lungo termine, è fondamentale adottare alcune misure dietetiche e comportamentali:
Le raccomandazioni dietetiche generali includono l'assunzione di un'adeguata quantità di fibre morbide, tipo Psyllio (circa 30-40 grammi al giorno), idratarsi a sufficienza (bere acqua a piccoli sorsi, preferibilmente a stomaco vuoto, almeno 1,5 litri al giorno), ridurre i grassi, soprattutto di origine animale, le bevande e gli alimenti ricchi di zuccheri. È consigliabile cucinare senza grassi aggiunti, preferendo metodi di cottura come vapore, microonde, griglia o piastra, pentola a pressione, padella antiaderente, ed evitare la frittura.
In termini di stile di vita, si raccomanda di praticare regolarmente attività fisica, come camminare almeno 20-30 minuti al giorno e fare ginnastica, poiché l'attività fisica aiuta a mantenere un transito intestinale regolare. È inoltre importante riequilibrare l'alimentazione reintroducendo nella dieta fibre, frutta, verdura e molta acqua (almeno 2 litri al giorno), così da rendere le feci più morbide e adatte a passare nel sigma.
Durante la fase infiammatoria, in presenza di diverticolite attiva, le raccomandazioni dietetiche cambiano: in alcuni casi si rende necessario il ricovero, mettendo a riposo l'intestino e alimentando il paziente per via parenterale (con flebo). A domicilio, si consiglia di prediligere una dieta liquida o semiliquida, a tenore ridotto in fibra.
Conclusione
La diverticolite complicata rappresenta una condizione potenzialmente grave che richiede un approccio diagnostico e terapeutico tempestivo e appropriato. La diagnosi precoce, basata su valutazione clinica, esami di laboratorio e tecniche di imaging, è fondamentale per impostare il trattamento corretto e prevenire ulteriori complicazioni.
La gestione terapeutica varia in base alla gravità e al tipo di complicazione, spaziando dal trattamento antibiotico conservativo fino all'intervento chirurgico d'urgenza. Nei casi di diverticolite complicata con ascesso, il trattamento non chirurgico (antibiotici e/o drenaggio percutaneo) può essere efficace in molti casi, mentre l'intervento chirurgico è riservato alle situazioni più gravi come perforazione libera, peritonite o sintomi che non rispondono alla terapia conservativa.
La prevenzione della diverticolite complicata si basa principalmente su modifiche dietetiche e comportamentali, come l'assunzione adeguata di fibre e liquidi, la riduzione di grassi e zuccheri, e la pratica regolare di attività fisica. Un'alimentazione equilibrata e uno stile di vita sano non solo possono aiutare a prevenire la formazione di diverticoli, ma anche a ridurre il rischio di complicazioni in chi già ne soffre.
È fondamentale sottolineare l'importanza di una diagnosi precoce e di un trattamento adeguato per prevenire complicanze più gravi e potenzialmente letali. Se si manifestano sintomi sospetti, è importante consultare un medico per una valutazione accurata.
