Varici esofagee

Varici esofagee: quando le vene diventano un pericolo silenzioso

Le varici esofagee rappresentano una grave condizione patologica caratterizzata dalla dilatazione anomala delle vene nell'esofago inferiore, spesso conseguenza di ipertensione portale associata a malattie epatiche croniche. Sebbene frequentemente asintomatiche nelle fasi iniziali, queste vene dilatate presentano pareti sottili e fragili che possono rompersi improvvisamente, causando emorragie potenzialmente letali. I trattamenti principali includono terapie farmacologiche per ridurre la pressione portale, interventi endoscopici come la legatura con elastici o la scleroterapia, e nei casi più gravi, procedure come lo shunt portosistemico o il trapianto di fegato.

Definizione e fisiopatologia delle varici esofagee

Le varici esofagee sono dilatazioni patologiche delle vene situate nella parte inferiore dell'esofago, la struttura tubulare che collega la gola allo stomaco. Queste dilatazioni si verificano quando la parete venosa cede a causa dell'aumento della pressione sanguigna nel sistema portale. Per comprendere il meccanismo di formazione delle varici, è fondamentale considerare la normale circolazione sanguigna: il sangue proveniente dall'intestino viene trasportato al fegato attraverso la vena porta, dove viene filtrato prima di tornare al cuore.

Quando il fegato è compromesso, come nel caso della cirrosi, il flusso sanguigno viene ostacolato, determinando un aumento della pressione nella vena porta (ipertensione portale). Questa condizione costringe il sangue a cercare vie alternative per tornare al circolo sistemico, portando alla formazione di vasi collaterali che bypassano il fegato. Le sedi più pericolose per lo sviluppo di questi vasi collaterali sono proprio la parte bassa dell'esofago e la parte superiore dello stomaco, dove le vene aumentano di diametro e diventano tortuose, trasformandosi in varici.

La struttura anatomica delle vene, caratterizzata da una tonaca media povera di fibre elastiche e cellule muscolari lisce rispetto alle arterie, le predispone a cedimenti strutturali con conseguente formazione di varici. Questi vasi dilatati hanno pareti sottili e fragili che possono rompersi improvvisamente, causando emorragie gravi e potenzialmente fatali.

Cause e fattori di rischio

L'ipertensione portale rappresenta la causa principale alla base dello sviluppo delle varici esofagee. Questa condizione si verifica quando la pressione sanguigna nella vena porta supera i valori normali di 10-14 cm, raggiungendo valori superiori a 20-25 cm di acqua. L'ipertensione portale si sviluppa nella grande maggioranza (70-80%) dei pazienti affetti da cirrosi epatica nell'arco di 5 anni.

Le cause più comuni che determinano l'ipertensione portale e la conseguente formazione di varici esofagee comprendono:

1. Cirrosi epatica: rappresenta la causa predominante nei paesi ad alto reddito, con la cicatrizzazione del tessuto epatico che ostacola il flusso sanguigno.
2. Trombosi portale-splenica: l'ostruzione della vena porta o della vena splenica può determinare un aumento della pressione nel sistema portale.
3. Epatite: le infiammazioni acute o croniche del fegato possono provocare alterazioni nella normale circolazione epatica.
4. Tumori epatici: le neoplasie possono ostruire meccanicamente il flusso sanguigno epatico.

È importante sottolineare che il meccanismo esatto che porta le varici a sanguinare non è ancora completamente chiarito e dipende probabilmente da molteplici fattori. Si ritiene che l'erosione della mucosa esofagea causata dal reflusso acido gastrico possa contribuire alla rottura delle varici.

Sintomi e manifestazioni cliniche

Una caratteristica insidiosa delle varici esofagee è che spesso rimangono asintomatiche fino al momento in cui si manifesta un sanguinamento. Quando presenti, i sintomi e le manifestazioni cliniche includono:

1. Difficoltà di deglutizione (disfagia): i pazienti possono avvertire disagio o difficoltà nel deglutire cibi solidi o liquidi a causa della presenza delle vene dilatate nell'esofago.
2. Emorragia digestiva: rappresenta il segno più caratteristico e pericoloso delle varici esofagee. Si manifesta con:
   • Ematemesi: vomito con sangue rosso vivo o con aspetto di "fondi di caffè".
   • Melena: emissione di feci nere, di consistenza catramosa, dovuta alla presenza di sangue digerito nell'apparato gastrointestinale.
3. Manifestazioni di shock emorragico: nei casi di sanguinamento massivo, i pazienti possono sviluppare sintomi di shock come pallore, sudorazione fredda, tachicardia, ipotensione e, nei casi più gravi, alterazioni dello stato di coscienza.

Il sanguinamento da varici esofagee rappresenta un'emergenza medica che richiede un intervento immediato. In assenza di trattamento, l'emorragia può essere fatale, con un tasso di mortalità significativo, specialmente nei pazienti con malattia epatica avanzata.

Diagnosi

La diagnosi precoce delle varici esofagee è fondamentale per impostare strategie preventive e terapeutiche efficaci. L'esame diagnostico di riferimento è l'endoscopia del tratto digestivo superiore, in particolare l'esofagogastroduodenoscopia (EGDS).

L'EGDS consente di:

• Visualizzare direttamente le varici e valutarne dimensioni, numero e localizzazione.
• Identificare i segni predittivi di rischio di sanguinamento (i cosiddetti "red signs" o segni rossi).
• Classificare le varici in base al loro aspetto, elemento importante per la valutazione del rischio di rottura e per la pianificazione terapeutica.

Nei pazienti con nuova diagnosi di cirrosi epatica, si raccomanda sempre l'esecuzione di un'EGDS per verificare la presenza di varici esofagee, anche in assenza di sintomi. Questo approccio consente di identificare i pazienti a rischio e di implementare misure preventive prima che si verifichi un episodio emorragico.

L'endoscopia può essere eseguita anche per via nasale, una metodica innovativa e minimamente invasiva che risulta generalmente meglio tollerata dai pazienti.

Trattamento delle varici esofagee

Il trattamento delle varici esofagee si articola su più livelli, con obiettivi differenti a seconda della fase clinica del paziente:

Gestione dell'emorragia acuta

In caso di sanguinamento attivo, l'obiettivo primario è fermare l'emorragia, che rappresenta una condizione pericolosa per la vita. L'approccio terapeutico include:

1. Terapia endoscopica di emergenza: rappresenta il cardine del trattamento.
   • Legatura con elastici: è il trattamento di scelta nel sanguinamento varicoso esofageo. Consiste nell'applicazione di anelli elastici che "strozzano" le varici, interrompendo il flusso sanguigno e portando alla loro progressiva scomparsa.
   • Scleroterapia: alternativa alla legatura quando quest'ultima è tecnicamente difficile. Consiste nell'iniezione di sostanze sclerosanti (come polidocanolo o oleato di etanolamina) nella varice, che inducono la formazione di coaguli all'interno del vaso.
2. Terapia farmacologica vasoattiva: da associare alla terapia endoscopica.
   • Octreotide: rallenta il flusso sanguigno dagli organi interni alla vena porta, riducendo il rischio di emorragia.
   • Altri farmaci vasoattivi: terlipressina, somatostatina, da mantenere in terapia per 2-5 giorni dopo l'episodio emorragico.
3. Interventi più invasivi in caso di emorragia non controllabile:
   • TIPS (Shunt Portosistemico Intraepatico Transgiugulare): procedura che crea un percorso alternativo per il sangue, bypassando il fegato e riducendo la pressione nella vena porta. L'uso precoce del TIPS (entro 72 ore, idealmente entro 24 ore) dovrebbe essere considerato nei pazienti ad alto rischio di fallimento della terapia convenzionale.

Prevenzione del sanguinamento (profilassi primaria e secondaria)

Per i pazienti con varici diagnosticate ma che non hanno ancora sanguinato (profilassi primaria) o per prevenire recidive dopo un episodio emorragico (profilassi secondaria):

1. Terapia farmacologica:
   • Beta-bloccanti non cardioselettivi: farmaci come propranololo e nadololo riducono la pressione portale, diminuendo così il rischio di sanguinamento.
   • Nitroderivati: utilizzati con lo stesso scopo di ridurre l'ipertensione portale.
2. Terapia endoscopica profilattica:
   • Legatura endoscopica programmata: sessioni a distanza di 14-21 giorni per consentire la completa caduta degli elastici e la cicatrizzazione delle escare, fino all'eradicazione completa delle varici.
   • Scleroterapia programmata: sessioni settimanali per le prime 3 settimane, poi mensili fino all'eradicazione.
3. Terapia combinata: l'associazione di procedure endoscopiche con beta-bloccanti è raccomandata e offre risultati superiori rispetto alle singole terapie, sebbene siano necessari ulteriori studi controlllati.

Trattamenti avanzati per casi complessi

Per i pazienti con varici ricorrenti o refrattarie alle terapie convenzionali:

1. TIPS: oltre all'uso in emergenza, può essere utilizzato come terapia elettiva nei pazienti con emorragie recidivanti nonostante la terapia medica ed endoscopica ottimale. Tuttavia, questa procedura può comportare complicazioni come insufficienza epatica e confusione mentale.
2. Trapianto di fegato: rappresenta l'opzione definitiva per i pazienti con grave malattia epatica o con emorragie ricorrenti da varici esofagee. Il TIPS può fungere da soluzione temporanea per i pazienti in attesa di trapianto.

Follow-up e prevenzione secondaria

Dopo un episodio emorragico da varici esofagee, è essenziale un follow-up endoscopico regolare con finalità terapeutica, che costituisce di fatto la profilassi secondaria. Il programma di follow-up prevede:

1. Controlli endoscopici periodici: con cadenza predefinita in base alla tecnica impiegata, per valutare l'efficacia del trattamento e identificare eventuali varici residue o recidive.
2. Terapia endoscopica ripetuta: legatura o sclerosi delle varici residue fino alla loro completa eradicazione.
3. Controlli a lungo termine: una volta ottenuta l'eradicazione delle varici, si consiglia un controllo endoscopico ogni 6 mesi e, in caso di ricomparsa, procedere a nuova legatura o sclerosi.
4. Terapia farmacologica continua: l'associazione alle procedure endoscopiche di terapia farmacologica con beta-bloccanti è raccomandata per ridurre il rischio di recidiva.

In caso di recidiva emorragica durante la profilassi secondaria, nonostante la terapia endoscopica e farmacologica, è indicato il posizionamento di TIPS o il confezionamento di uno shunt chirurgico.

Conclusioni e consigli per i pazienti

Le varici esofagee rappresentano una grave complicanza dell'ipertensione portale, a sua volta spesso conseguenza di malattie epatiche croniche come la cirrosi. La loro gestione richiede un approccio multidisciplinare che coinvolge gastroenterologi, epatologi, endoscopisti e, nei casi più complessi, chirurghi e specialisti in trapianto.

Per i pazienti con malattie epatiche croniche, è fondamentale:

1. Sottoporsi regolarmente ai controlli consigliati, incluse le endoscopie, anche in assenza di sintomi evidenti.
2. Seguire scrupolosamente la terapia prescritta, in particolare i beta-bloccanti quando indicati, che contribuiscono significativamente a ridurre il rischio di sanguinamento.
3. Riconoscere i segni di allarme come vomito con sangue o feci nere, che richiedono un accesso immediato al pronto soccorso.
4. Evitare fattori aggravanti come l'uso di alcolici, che possono peggiorare la malattia epatica sottostante e aumentare il rischio di complicanze.
5. Mantenere uno stile di vita sano, con un'alimentazione equilibrata e attività fisica moderata, compatibilmente con le condizioni cliniche generali.

Con un approccio terapeutico tempestivo e appropriato e un attento monitoraggio, è possibile gestire efficacemente le varici esofagee e ridurre significativamente il rischio di complicanze potenzialmente fatali, migliorando la qualità e l'aspettativa di vita dei pazienti.

Se si manifesta sanguinamento, difficoltà di deglutizione o altri sintomi persistenti è fondamentale rivolgersi tempestivamente a un gastroenterologo per una valutazione specialistica e un trattamento appropriato.